Test DNA esteso a sindromi da microdelezioni o legate ai cromosomi sessuali

Analisi del passaggio da un Test Affidabile (s.Down) ad uno di Affidabilità Incerta

Il test del DNA fetale, tramite il quale si può conoscere la percentuale di rischio che il feto presenti anomalie nella struttura dei cromosomi viene dalle Ditte proposto oltre che per la sindrome di Down (21 ,18,13) anche per altre più rare condizioni.Il termine usato per questa estensione del test è in genere "PIU'-SICURO-SERENITA'-TRANQUILLITA' etc" Terminologie commercialmente scelte perchè allettanti  per la Coppia che cerca il meglio per il futuro della gravidanza e disposta a fare tutto il possibile per essere riassicurata .Tuttavia le Organizzazioni mediche nazionali e internazionali non consigliano queste estensioni del test perchè non sono validati i risultati del Test su patologie rare ,cioè quante volte il risultato negativo o positivo sia vero.Queste estensioni del Test DNA non hanno alcuni dei requisiti validi per un PROGRAMMA DI SCREENING.

Vediamo quali sono i CRITERI cui deve attenersi un TEST e la posizione in merito del Test DNA ESTESO ai cromosomi sessuali e microdelezioni:

            √ La condizione ricercata corrisponda a una necessità reale

     SI Questo criterio è valido :la ricerca di eventuali altre anomalie cromosomiche rare corrisponde ai desideri e necessità delle Gestanti.

            √ L'obbiettivo sia definito e spiegato chiaramente prima

   SI Questo criterio è valido :come nel caso delle più note malattie cromosomiche (Down) gli obbiettivi sono di poter scegliere la migliore assistenza per la malattia prevista o la interruzione di gravidanza

           √ La storia naturale prenatale della condizione sia adeguatamente conosciuta

    NO  Questo criterio non è rispettato :la Gestante e non solo,dopo un colloquio preliminare ha una discreta conoscenza della malattia ricercata solo per la sindrome di Down,scarsa per quella 18 e 13 ,quasl nulla per la 22 ,nulla per le altre.Anche la conoscenza medica  è adeguata sul naturale decorso prenatale delle sindromi 21,18 13 ( mortalità in utero ,evoluzione ) mentre il percorso delle singole diverse altre anomalie vista la loro rarità e modalità di manifestazione sono meno o in alcuni casi non conosciute.Alcune di queste varianti cromosomiche ,ad esempio quelle legate ai cromosomi sessuali, possono avere manifestazioni fisiche di impatto modesto e curabile : di questa realtà la Gestante deve esserne compiutamente a conoscenza prima del Test. Ricevere un'informazione inattesa ,perchè non chiarita in precedenza,può avere effetti destruenti, condizionando fortemente la scelta di proseguire o meno la gravidanza.È quindi evidente quanto sia importante svolgere un adeguato counselling pre-test, forse ancor più di quello post-test.

            √ Vi siano approriati mezzi per la diagnosi ed il trattamento

    NO Questo criterio non è rispettato :per ogni singola anomalia ricercate va prodotta la performance ( falsi positivi e negativi).Per le microdelezioni la performance del test DNA non è nota e infatti non viene prodotta nel materiale informativo consegnato alla Paziente. I risultati del test DNA ha falsi positivi superiori rispetto a quelli prodotti per la S. di Down (dato che i falsi positivi aumentano anche con la rarità dell'evento ricercato) e portano quindi come risultato a procedure invasive di conferma plurime (villo,amnio e cordocentesi)inutli, oltre alla ansietà della coppia.

            √ La somma dei benifici, dimostrata scientificamente, sia superiore a quella dei potenziali danni

   NO Questo criterio non è rispettato:al momento  la evidenza scientifica nei riguardi della performance ed efficacia dei DNA esteso è prematura. Di certo inoltre il sospetto di una variante cromosomica rara va poi confermata non solo con la villocentesi ,ma con l'amniocentesi, a volte anche bisogna aggiungere la cordocentesi ( sangue nel cordone fetale) e una analisi del cariotipo materno/paterno.Tutte queste procedure quando nella maggioranza dei casi per queste anomalie rare ,si tratterà di un FALSO POSITIVO del test.Data la rarità delle patologie ricercate per sapere se effettivamente il risultato" NEGATIVO" ,assai rassicurante per la Coppia ,sia poi veritiero occorrono analisi e  seri controlli su un numero di pazienti così elevato che nessuna Ditta può produrre in maniera statisticamente validabile.  L'unica estensione del Test che potrebbe avere requisiti promettenti ,da confermare meglio, è attualmente quello sulla T 22q ( s.di George)

I FALSI POSITIVI nel Test DNA

Ogni test per definizione contiene una quota di risultati detti falsi positivi,dove cioè il Test ha un risultato positivo per una anomalia cromosomica ma che non è in realtà confermato.Un buon test dovrà contenere un basso numero di falsi positivi.Un modo usato per esprimere questo concetto è il valore PPV  (Positivo valore predittivo) cioè semplicemente questo numero dice quante volte il positivo del test corrisponde a un reale positivo alla conferma diagnostica. Per la sindrome di Down ad esempio con il test DNA si ha un ottimo valore di PPV che è 95%.In altri termini quando il test per la T21 risulta positivo in 95% dei casi è confermato.Per la Trisomia18 e 13 i valori di PPV sono 82 e 46 % : sono quindi meno efficaci ,infatti un caso su due indicati come positivo al test per la trisomia 13 sarà un falso allarme.Questi risultati che citiamo da un recente (2019) lavoro su circa 100.000 donne che hanno fatto il test riflettono una realtà nota da tempo e cioè che le condizioni ricercate per la analisi provengono anche dalla placenta e non dal feto.La placenta può contenere queste informazioni (mosaicismi) che non si traducono in anomalia cromosomica per il feto ,ma vengono lette come tali dal Test.Inoltre più la anomalia è rara e più risulta probabile il falso positivo :la trisomia 13 è molto più rara che la 21.Le anomalie strutturali degli altri cromosomi (cioè diverse da  21-18-13) sono particolarmente rare è il valore PPV  più sovente basso (<40%) a significare che srà con maggior probabiità un falso allarme.

Anomalie strutturali cromosomiche oltre la T 21 -18-13

Durante la divisione cellulare avviene la rottura di uno o più cromosomi con conseguente perdita di informazioni genetiche. In particolare si possono avere duplicazioni, traslocazioni, delezioni e microdelezioni.Le delezioni si verificano quando manca parte di un cromosoma. La maggior parte dei casi la parte di cromosoma assente è grande.Quando manca una piccola parte di cromosoma  si parla di sindromi da microdelezione o anomalie legate ai cromosomi sessuali. Queste alterazioni genetiche provocano sindromi più o meno gravi, in base alla parte di cromosoma, quindi del gene o della porzione di gene assente, e delle relative dimensioni.

       Le microdelezioni più note:

La Sindrome di DiGeorge (1 caso ogni 1.000 /4.000 gravidanze )¹ – o sindrome velo-cardio-facciale, o della borsa faringea, o aplasia del timo, è causata dalla microdelezione in 22q11.21; il soggetto presenta ipoplasia o mancanza di timo e paratiroidi, alterazioni a livello cardiaco, ridotta aspettativa di vita¹

La Sindrome di delezione 1p36 (1 caso ogni 10.000 gravidanze)²  ritardo psicomotorio

La Sindrome di Prader-Willi (1 caso ogni 10.000/25.000 gravidanze)³– si ha una microdelezione nel cromosoma paterno 15q11; il soggetto presenta ipotonia, difficoltà nell’alimentarsi, ritardo nello sviluppo, e presenta in fase adolescenziale un rischio maggiore di obesità e ipogonadismo.

La Sindrome di Wolf Hirschhorn  (1 caso ogni 50.000 gravidanze)⁴ – una piccola porzione del cromosoma 4 è assente, nella regione 4p16; il soggetto presenta un ritardo nella crescita e nello sviluppo motorio, ritardo mentale, il volto assume un aspetto particolare che prende il nome di “elmo di guerriero greco”.

La Sindrome di Cri du chat (1 caso ogni 50.000 gravidanze)⁵ – o sindrome del “miagolio di gatto”, si riconosce dal fatto che durante il pianto il bimbo emette un suono acuto monotono (da qui il nome); altri sintomi che il soggetto presenta sono microcefalia, naso con sella molto allargata, anomalie dei dermatoglifi, ritardo psicomotorio, grave ritardo mentale

La Sindrome di Jacobsen (1 caso ogni 100.000 gravidanze)⁶  delezione 11q23 -Dismorfie, anomalie cardiache

La Sindrome di Langer-Giedion (1 caso ogni 200.000 gravidanze)⁷   delezione 8q24.11-q24.13

       Le  anomalie legate ai cromosomi sessuali :

  La monosomia del cromosoma X Sindrome Turner  (1 neonato  femmina  ogni 2.500) Nel corso della gravidanza, le forme tipiche associate a difetti possono essere diagnosticate con l'ecografia, mentre le forme meno gravi vengono identificate casualmente con l'amniocentesi eseguita per altre indicazioni (ad esempio, età materna avanzata). La consulenza prenatale, successiva alla diagnosi delle forme meno gravi, è particolarmente problematica. Il trattamento si basa sulla terapia con l'ormone della crescita.

  La sindrome di Klinefelter  XXY (1 neonato maschio ogni 600 ) E' il più comune disordine dei cromosomi sessuali  con una ed è una frequente forma di ipogonadismo e infertilità maschile  Solo il 10% dei pazienti riceve la diagnosi prima della pubertà e, nonostante l’alta incidenza, questa sindrome risulta ampiamente sottodiagnosticata  tanto che si stima che il 75% dei maschi affetti non ne verranno mai a conoscenza.

Performance del Test DNA esteso ,si ponga particolare attenzione al PPV (Positivo valore predittivo),controllato in 94.000 Gravide⁸.Abbiamo scelto di riportare i risultati di questo recente lavoro perchè basato su grandi numeri,prerequisito minimo per indagare patologie poco frequenti.Alcune Ditte producono risultati di PPV più ottimistici ma su campioni non significativi per estensione e verifiche,quindi di affidabilità limitata.

Realizzazione di questa pagina con la consulenza della Dr.ssa Faustina Lalatta, Dirigente Servizio Genetica Medica Clinica Mangiagalli Milano.INTERVISTA del Luglio 2019

1 Devriendt K,et al The annual incidence of DiGeorge/velocardiofacial syndrome. J MedGenet 1998;35:789–90

2 Shapira SK,et al.Chromosome 1p36 deletions: the clinical phenotype and molecular characterization of acommon newly delineated syndrome. Am JHum Genet 1997;61:642–50

3 Cassidy SB,et al. Prader-Willi syndrome. Eur J Hum Genet 2009;17:3–13.

4 Battaglia A et al Wolf-Hirschhorn (4pe) syndrome. Adv Pediatr2001;48:75–113.

5 Niebuhr E. The Cri du Chat syndrome:epidemiology, cytogenetics, and clinical features. Hum Genet 1978;44:227–75.

6 Grossfeld PD al. The 11qterminal deletion disorder: a prospective study of110 cases. Am J Med Genet A 2004;129A:51–6

7 Ludecke et Al. Genotypic and phenotypic spectrum in  tricho-rhino-phalangeal syndrome types I and III. AM-J-HUM-GENET. 2001  Jan; 68(1): 81-91)

8 Liang, D.et al  (2019). Clinical utility of noninvasive prenatal screening for expanded chromosome disease syndromes. Genetics in Medicine.