GRAVIDANZA GEMELLARE

Nelle gravidanze gemellari e' utile e valida la procedura della translucenza nucale,associata al prelievo del sangue .

Il Medico deve comunque adeguatamente inquadrare il tipo di gemellarita' per calcolare il rischio

Le gravidanze gemellari costituiscono circa l'1% di tutte le gravidanze. Due terzi sono dizigoti (gemelli non-identici) ed un terzo monozigoti (identici).

• Nei gemelli non-identici ogni feto ha la propria placenta ed il proprio sacco amniotico (biamniotici-bicoriali)
• I gemelli identici possono condividere la stessa placenta (monocoriali), sacco amniotico (monoamniotici) o anche alcuni organi (gemelli siamesi). Un terzo dei gemelli identici è bicoriale e due terzi sono monocoriali
• Di conseguenza, tutti i gemelli monocoriali sono identici e 6 su 7 gemelli bicoriali sono non-identici

Diagnosi di corialità

Il modo migliore per determinare la corialità ecograficamente a 11-13 settimane è di esaminare la giunzione tra la membrana che separa i due feti e la placenta. Nei gemelli BC è possibile apprezzare una proiezione triangolare di tessuto placentare (segno del lambda) all’interno della base delle membrane
Con l’avanzare della gravidanza il segno "lambda" diventa progressivamete piú difficile da identificare

La condivisione della stessa placenta (gemelli monocoriali) piuttosto che l'essere identici o non identici costituisce il principale fattore determinante l'esito della gravidanza.

Gemellarita' , Anomalie cromosomiche e Calcolo del Rischio

• I gemelli identici originano dal medesimo gruppo di cellule che successivamente si dividono dando origine ai due feti. Di conseguenza, un'anomalia cromosomica coinvolgerà entrambi i feti o nessuno dei due. Il rischio di difetti cromosomici è legato all'età materna ed è lo stesso presente in una gravidanza singola in una donna della stessa età.
• Nei gemelli non identici il rischio di anomalie cromosomiche per ciascun feto è lo stesso presente in gravidanze singole mentre la probabilità che almeno uno dei due feti sia affetto è doppia rispetto ad una gravidanza singola. È come lanciare un dado, la probabilità di fare sei è pari ad 1 su 6; se si fanno due lanci la probabilità di fare sei almeno una volta è uguale ad 1 su 6 più 1 su 6, che corrisponde a 2 su 6, ovvero 1 su 3.
• Uno screening efficace per anomalie cromosomiche in gravidanze gemellari è costituito dalla combinazione di età materna, spessore della NT fetale, frequenza cardiaca fetale e dosaggio della ß-hCG libera e della PAPP-A nel sangue materno.
• Nelle gravidanze gemellari bicoriali è necessario ottenere un rischio per trisomia 21 separato per ciascun feto, dal momento che le misurazioni dello spessore della NT potrebbero essere differenti. In questi casi è possibile che uno dei feti sia sano e l'altro affetto da un'anomalia cromosomica.
• Nelle gravidanze gemellari monocoriali ci possono essere differenze nello spessore della NT tra i due feti, ma il rischio per le anomalie cromosomiche è lo stesso per entrambi i feti dal momento che sono gemelli identici. Il rischio per trisomia 21 viene calcolato per ciascun feto sulla base dell'età materna, della NT fetale e dei risultati dell'esame del sangue materno. La media dei due rischi ottenuti viene considerata come rischio per la gravidanza nel suo insieme.

Amniocentesi -Villocentesi nei gemelli

• L'amniocentesi eseguita in gravidanze gemellari permette di ottenere risultati affidabili sul cariotipo di entrambi i feti, con un rischio di aborto legato alla procedura di circa il 2%.
• La villocentesi in gravidanze gemellari è associata con un rischio di aborto del 2%, ma, in circa l'1% dei casi, è possibile riscontrare un errore diagnostico, dovuto ad un doppio prelievo sulla stessa placenta o a contaminazione crociata dei campioni. Da questo punto di vista l'amniocentesi sarebbe preferibile.
• Tuttavia, in gravidanze gemellari in cui un feto sia affetto da un'anomalia cromosomica e l'altro sia normale, esiste la possibilità di effettuare un'interruzione selettiva della gravidanza affetta o di continuare con l'aspettativa che entrambi i feti nasceranno vivi.
• Un'interruzione selettiva (solo uno dei due feti) dopo 16 settimane è associata con un rischio di aborto tre volte superiore rispetto a quando la procedura viene eseguita prima delle 14 settimane. Di conseguenza, nel caso in cui i genitori decidano di sottoporsi ad un test diagnostico di diagnosi prenatale, sarebbe preferibile l'esecuzione della villocentesi di cui si ottengono i risultati entro le 14 settimane piuttosto che di un'amniocentesi di cui si ottengono risultati dopo le 16 settimane.

Corialità e complicazioni

Aborto: In gravidanze singole in cui venga dimostrata vitalità fetale all'ecografia delle 11–13+6 settimane, la probabilità di aborto o di morte endouterina fetale entro le 24 settimane è di circa l'1%. La percentuale di aborto per i gemelli bicoriali è di circa il 2% e per i gemelli monocoriali di circa il 10%, quest'ultima per lo più dovuta ad insorgenza precoce di sindrome da trasfusione feto-fetale severa (TTTS).
Mortalità perinatale: È di circa lo 0.5% nelle gravidanze singole, 2% nei gemelli bicoriali ed il 4% nei gemelli monocoriali. L'aumentata mortalità nelle gravidanze gemellari è principalmente dovuta a complicanze legate alla prematurità. Nei gemelli monocoriali si aggiungono complicanze dovute alle sindrome da trasfusione feto-fetale.
Ritardo di crescita: In gravidanze singole la prevalenza di peso alla nascita inferiore al 5° percentile è del 5%, nei gemelli bicoriali è del 20% circa, ed in quelli monocoriali del 30%.
Parto pretermine: Quasi tutti i neonati prima della 24a settimana di gravidanza muoiono mentre quasi tutti quelli nati dopo la 32a settimana sopravvivono. Il parto fra le 24 e le 32 settimane si associa ad un elevato rischio di morte neonatale e handicap in coloro che sopravvivono. Il rischio di parto spontaneo tra la 24a e la 32a settimana è di circa l'1% nelle gravidanze singole, del 5% nei gemelli bicoriali e del 10% nei gemelli monocoriali.
Difetti strutturali: La prevalenza dei difetti strutturali è di circa l'1% nelle gravidanze singole, dell'1% in ognuno dei gemelli bicoriali e del 4% in ognuno dei gemelli monocoriali.

Sindrome da trasfusione feto-fetale
In tutte le gravidanze gemellari monocoriali sono presenti connessioni vascolari tra i due feti a livello della placenta
Un’alterazione nel flusso sanguigno attraverso le anastomosi vascolari placentari da un feto (donatore) all’altro (ricevente), è responsabile dell’insorgenza della la sindrome da trasfusione feto-fetale (STTF)
In circa il 10% delle gravidanze gemellari monocoriali si osserva sviluppo di STTF severa entro le 16-24 settimane caratterizzata da polidramnios (eccesso di liquido amniotico) nel sacco amniotico del feto ricevente, ed anidramnios (assenza di fluido) nel sacco del gemello donatore
Un’altra possibile complicanza osservabile in circa il 10% delle gravidanze gemellari monocoriali è rappresentata da un grave ritardo di crescita  di uno dei due feti  (FGR)
Un trattamento efficace sia nei casi di STTF severa che di ritardo selettivo della crescita fetale é rappresentato dalla chirurgia laser endoscopica,  che permette di interrompere le comunicazsioni tra i vasi sanguigni a livello placentare
Un fattore predittivo per lo sviluppo di STTF severa o di ritardo selettivo della crescita fetale è costituito dalla differenza in NT tra i due feti a 11-13 settimane.  Il rischio di queste complicanze è maggiore del 30% in gravidanze in cui la differenza in NT sia uguale o superiore al 20% e si riduce a meno del 10% nei casi in cui la differenza in NT sia inferiore al 20%